Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению
"О присвоении звания
"Почетный гражданин г. Ноябрьска"

                            Наградной лист

                                        Муниципальное образование

                                        город Ноябрьск

                                        Звание "Почетный гражданин города

                                        Ноябрьска"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                 (полное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                           заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

     Стаж работы в муниципальном  образовании  __________________________

     Стаж работы в данном коллективе ____________________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших  и  средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П. ____________________________________________________________________

                     (должность, подпись, фамилия, инициалы)

12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к присвоению звания

"Почетный гражданин города Ноябрьска":

Кандидатура ______________________________________рекомендована собранием

коллектива или его советом

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

          сельского поселения, дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель предприятия, объединения,   Председатель собрания коллектива

учреждения, организации                  его совета

______________________________________   ________________________________

             (подпись)                              (подпись)

______________________________________   ________________________________

         (фамилия и инициалы)                  (фамилия и инициалы)

М.П.

"______" _____________________ _________ г.

________________________   ___________________    _______________________

(должность руководителя)      (подпись)            (фамилия и инициалы)

М.П.