Приложение N 2. Анкета соискателя на получение гранта

Приложение N 2
к Положению
о размерах и порядке
присуждения грантов индивидуальным
предпринимателям и малым формам
хозяйствования коренных малочисленных
народов Севера на реализацию
проектов, направленных на развитие
этнографического и экологического туризма

                                АНКЕТА

                    соискателя на получение гранта

_________________________________________________________________________

        (организационно-правая форма, наименование организации

                  (индивидуального предпринимателя))

N п/п	Вопрос	Комментарии (пояснения) соискателя
1	2	3
1.	Наименование организации (индивидуального предпринимателя)
2.	Фамилия, имя, отчество руководителя
3.	Организационно-правовая форма
4.	Основное направление деятельности
5.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании свидетельства о государственной регистрации)
6.	Наличие лицензии (если есть), когда и кем выдана
7.	Место нахождения (юридический адрес)
8.	Фактическое место нахождения
9.	Банковские реквизиты
	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
10.	Указать систему налогообложения организации
11.	Средняя численность работников на момент подачи заявки (чел.)
12.	Контактные телефоны (с указанием кода города)
13.	Факс (с указанием кода города)
14.	Адрес электронной почты
15.	Фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя
	Сведения о проекте
16.	Присутствуют ли в проекте элементы традиционной культуры коренных малочисленных народов Севера, направленные на пропаганду ценностей традиционной культуры? Если есть, в каком виде?
17.	Количество новых рабочих мест для представителей коренных малочисленных народов Севера, планируемых к созданию в результате реализации проекта (ед.)
18.	Какое количество партнеров будет задействовано при реализации проекта? Планируется ли рост их численности за период осуществления проекта? Планируется рост участников проекта за период его реализации? (число)
19.	Предусмотрено ли в проекте использование новых технологических и творческих методов? (пояснить)
20.	Актуальность конечного результата, целесообразность его практического применения, значимость проекта в социальном и культурном развитии (пояснить)
21.	Возможно ли распространить данный проект? (выпуск методических материалов, обучающие семинары, перенос разработанных моделей работы в практику других организаций и т.д.)
22.	Соответствуют ли цели и задачи запланированному результату проекта?
23.	Повлияет ли и как проект на сохранение и развитие традиций коренных малочисленных народов Севера?
24.	Планируется за время реализации проекта развитие иных производств, не связанных с проектом напрямую? (какие)
25.	Повлияет ли и как реализация проекта на социально-экономическое и культурное развитие, способствующее конкретным качественным преобразованиям в области этнокультурного развития того или иного народа, муниципального образования, Ямало-Ненецкого автономного округа в целом? (пояснить)

     Я   подтверждаю,   что   представленные   мною   сведения   являются

достоверными,  и  не  возражаю  против  проверки  сведений  департаментом

по   делам   коренных   малочисленных   народов   Севера  Ямало-Ненецкого

автономного округа.

Подпись соискателя                 ___________ /________________________/

                                    (подпись) (МП)      (Ф.И.О.)