Приложение N 2. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности
Ямало-Ненецкого автономного округа"

                                В департамент социальной защиты населения

                                Ямало-Ненецкого автономного округа

от _____________________________________________________________________,

проживающего(ей) ______________________________________________________ ,

                              (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии ______________ N _____________ выдан ____________________ ,

год рождения ____________________, телефон ______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу установить к моей пенсии по _______________________________________

                                 (вид пенсии - по старости, инвалидности,

_______________________________________________________________________ ,

                       случаю потери кормильца)

которую получаю в  _________________________с " ___"__________ _____года,

             (указать орган пенсионного обеспечения)

пенсию   за   выслугу   лет  в  соответствии  с  Законом  Ямало-Ненецкого

автономного  округа  от  27  июня  2006 года N 33-ЗАО  "О государственных

должностях Ямало-Ненецкого автономного округа".

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности, государственной должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы    субъекта   Российской  Федерации  или  муниципальной  должности

муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь    сообщать   в  департамент  социальной  защиты  населения

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  о  замещении  указанных должностей,

обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии  за выслугу лет, а

также  приостановление  ее  выплаты, в течение 10 дней с даты наступления

указанных обстоятельств.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

                   (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

	Дата			Подпись заявителя

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм  собственности.  (Данный  пункт  заявления  заполняется  при условии

личного обращения либо направлении заявления почтовой связью)

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                               ___________________

                                               (подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись