Приложение N 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

Приложение N 2
к Правиламподачи заявления
о распоряжении средствами
(частью средств) материнского
(семейного) капитала

                             В департамент по труду и социальной защите

                             населения Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами

           (частью средств) материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:

гражданин    Российской   Федерации,    иностранный    гражданин,    лицо

без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том  случае,  если законным  представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

_________________________________________________________________________

     5. Прошу  аннулировать заявление  о распоряжении  средствами (частью

средств) материнского (семейного) капитала от __________________ N_______

	Дата			Подпись заявителя

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись