Приложение N 4. Акт натурного обследования объекта размещения отходов

Приложение N 4
к Порядку
ведения регионального
кадастра отходов производства
и потребления Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                АКТ N

натурного обследования объекта размещения отходов _______________________

                                                 (наименование объекта)

Дата проведения: "___" ______________ 20__ г.

Географические координаты объекта (широта, долгота)	Площадь объекта, га	Принадлежность земельного участка (N договора аренды, свидетельства на право собственности и др.)	Расстояние до ближайшей жилой зоны, км	Расстояние до ближайшего водного объекта, км	Категория земель	Краткое описание						Примечание
						наличие водоотводной канавы по границе участка	наличие ограждения	наличие освещения	наличие контрольных скважин	наличие техники, грунта для изоляции	возгорание отходов (наличие, площадь)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Члены комиссии:

                     _________________ _______________ __________________

                       (должность)        (Ф.И.О)         (подпись)

     Форму принял представитель МО   ____________________________________

       ___________________ ________________ _______________ _____________

          (должность)          (Ф.И.О.)        (подпись)       (дата)