Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления специализированной,
в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи, не оказываемой
в государственных учреждениях
здравоохранения Ямало-Ненецкого
автономного округа (их структурных
подразделениях) по месту
проживания в Ямало-Ненецком
автономном округе

                             В комиссию по отбору пациентов, направляемых

                             в медицинские организации для получения

                             специализированной, в том числе

                             высокотехнологичной, медицинской помощи

                             ____________________________________________

                              (указывается наименование государственного

                              учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого

                                         автономного округа)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                 (Ф.И.О., адрес и телефон заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу направить _______________________________________ для оказания

                                (Ф.И.О. пациента)

специализированной, в том числе высокотехнологичной,  медицинской помощи,

не    оказываемой   в   государственных    учреждениях    здравоохранения

Ямало-Ненецкого  автономного   округа  (их  структурных   подразделениях)

по месту проживания в Ямало-Ненецком автономном округе.

     Приложение:

     1) копия  паспорта гражданина Российской Федерации или свидетельства

о рож