Приложение N 1. Заявление о желании создать социальную семью

Приложение N 1
к Порядку
создания социальной семьи
для граждан пожилого возраста и инвалидов
в Ямало-Ненецком автономном округе

                                       Руководителю социальной службы

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                        (полное наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                       дата рождения ___________________,

                                       паспорт: серия______ N___________,

                                       выдан ___________________________,

                                       адрес по месту регистрации _______

                                       _________________________________,

                                       телефон __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о желании создать социальную семью

     Я _______________________________________ прошу оказать содействие в

       (Ф.И.О. социального помощника или лица,

        нуждающегося в социальных услугах

                в социальной семье)

создании  социальной  семьи с социальным помощником (лицом, нуждающимся в

социальных услугах в социальной семье)___________________________________

        (нужное подчеркнуть)               (Ф.И.О. социального

________________________________________________________________________.

  помощника, лица, нуждающегося в социальных услугах в социальной семье)

     Социальную  семью  прошу создать на условиях: раздельного проживания

с  социальным помощником; совместного проживания с социальным помощником,

при  раздельном  ведении  хозяйства;  совместного проживания с социальным

помощником и совместного ведения хозяйства.

             (нужное подчеркнуть)

     Отношение  родства  с  кандидатом  в помощники (лицом, нуждающимся в

социальных услугах в социальной семье) _________________________________.

     Достоверность   представленных   сведений  и документов подтверждаю.

     С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).

     Обстоятельства,    препятствующие    организации  социальной  семьи,

согласно  пункту  3 статьи 4 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от

24  декабря 2012 года N 147-ЗАО "О социальных семьях для граждан пожилого

возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"____________________20___г.                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Принял

"___"____________________20___г. Специалист __________________ __________

                                            (Ф.И.О специалиста) (подпись)