Приложение N 1. Заявление о включении в реестр кандидатов в социальные помощники

Приложение N 1
к Порядку
ведения реестра лиц,
нуждающихся в социальной поддержке,
и реестра кандидатов
в социальные помощники

                                       Руководителю социальной службы

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                        (полное наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                                    (Ф.И.О.)

                                       дата рождения ___________________,

                                       паспорт: серия______ N___________,

                                       выдан ___________________________,

                                       адрес по месту регистрации _______

                                       _________________________________,

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении в реестр кандидатов в социальные помощники

     Я ____________________________________________ прошу включить меня в

     (Ф.И.О. кандидата в социальные помощники)

     в реестр кандидатов в социальные помощники.

     Социальную  семью прошу создать на условиях: раздельного проживания;

совместного  проживания  с лицом, нуждающимся в социальной поддержке, при

раздельном    ведении    хозяйства;    совместного  проживания  с  лицом,

нуждающимся в социальной поддержке и совместного ведения хозяйства.

              (нужное подчеркнуть)

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     1.  Сведения об имуществе (указываются объекты недвижимого имущества

(жилые  помещения),  находящиеся  в  собственности  и (или) пользовании),

копии правоустанавливающих документов прилагаю___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Семейное положение ______________________________________________

     3. Ф.И.О. супруга (супруги)_________________________________________

     4. Наличие близких родственников ___________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     С условиями создания социальной семьи ознакомлен(а).

     Обстоятельства,  препятствующие  созданию социальной семьи, согласно

пункту  3  статьи  4  Закона  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 24

декабря  2012  года  N 147-ЗАО  "О социальных семьях для граждан пожилого

возраста и инвалидов в Ямало-Ненецком автономном округе" отсутствуют.

     Ознакомлен(а)    с  тем,  что  при  изменении  персональных  данных,

указанных  в  заявлении, необходимо уведомить об этом социальную службу в

течение месяца после соответствующих изменений.

     Я  согласен(а)  на  осуществление уточнения моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое время я вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Приложение:

 ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_______________20___г.                           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

Принял

"___"_______________20___г. Специалист ____________________ _____________

                                        (Ф.И.О специалиста)   (подпись)