Приложение 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 3
к Положениюо Благодарности
Городской Думы

                                Согласие

               на обработку сведений (персональных данных)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ______________________ номер ______________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю согласие  отделу  по организации работы  Городской Думы  на обработку

сведений, составляющих мои персональные данные, указанные  в сведениях об

объявлении  Благодарности  Городской  Думы,  необходимых  для  объявления

Благодарности Городской Думы.

     Согласен  на совершение отделом по организации работы Городской Думы

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с _____________ по ______________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

____________________             ________________________________________

        Дата                          (подпись, расшифровка подписи)