Приложение N 1. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

Приложение N 1
к Порядку
предоставления права
пользования участками
недр местного значения,
содержащими
общераспространенные
полезные ископаемые,
без проведения аукциона

                                      (Образец)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                ЗАЯВКА

    на получение права пользования участком недр местного значения

1._______________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование заявителя, его организационно-правовая

                 форма, юридический и почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

 банковские реквизиты, номер свидетельства о регистрации, Ф.И.О.

             и должность уполномоченного лица, наименование

_______________________________________________________________________ .

     документа, на основании которого действует уполномоченное лицо)

2._______________________________________________________________________

       (содержание заявки (наименование и расположение участка недр,

            на который подается заявка, вид предполагаемого

_________________________________________________________________________

   пользования недрами, вид полезного ископаемого, предполагаемый срок

                   пользования недрами, объем добычи

________________________________________________________________________.

          полезного ископаемого или площадь проведения работ

                      по геологическому изучению))

3._______________________________________________________________________

       (перечень прилагаемых материалов в соответствии с Порядком)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ .

Ф.И.О., должность и подпись

уполномоченного лица заявителя                               дата, печать