Приложение N 1. Заявление.

Приложение N 1
к Порядку
и условиям социального
обслуживания населения
в стационарных
учреждениях Ямало-Ненецкого
автономного округа

От гр. __________________________________________________________________

Паспорт серии ________________________ N ________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

Место прописки __________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Образование _____________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Размер и вид пенсии _____________________________________________________

Категория и группа инвалидности _________________________________________

                               (войны, труда, детства, общее заболевание)

Срок переосвидетельствования ____________________________________________

Последнее место работы __________________________________________________

Полный трудовой стаж ____________________________________________________

Жилищные условия ________________________________________________________

Имеются ли прямые родственники __________________________________________

                               (их характер, возраст, семейное положение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  Заявление

Прошу принять на ________________________________________________________

                           (постоянное, временное проживание)

в дом-интернат так как нуждаюсь _________________________________________

                                         (по состоянию здоровья)

в