Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска
муниципальной услуги по
установлению, перерасчету и
выплате пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим должности
в органах государственной
власти и управления Ямало-Ненецкого
автономного округа, приравненные к
муниципальным должностям и
должностям муниципальной
службы автономного округа

                               Главе Администрации города Ноябрьска

от _____________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

проживающего (ей) ______________________________________________________,

                        (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии _______ N ____________, выдан ____________________________,

год рождения _______________________, телефон __________________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу установить к трудовой пенсии по ______________________________

                                                   (вид пенсии)

пенсию за выслугу лет в соответствии с            Законом Ямало-Ненецкого

автономного округа "О муниципальной службе в    Ямало-Ненецком автономном

округе".

     Пенсию получаю в _______________________ с ________________________.

                              (орган)

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в кредитное учреждение:

________________________________________________________________________.

     (наименование учреждения и реквизиты, N личного лицевого счета)

     Мне известно, что размер пенсии за выслугу лет подлежит  изменению в

случаях:

     - увеличения (индексации) окладов денежного содержания по должностям

муниципальной службы;

     - увеличения месячного денежного содержания;

     - увеличения стажа муниципальной службы.

     Мне известно, что выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается в

случаях:

     - замещения государственной должности          Российской Федерации,

государственной должности субъекта Российской Федерации,  государственной

должности федеральной гражданской службы, государственной       должности

гражданской службы субъекта Российской Федерации, выборной  муниципальной

должности или должности муниципальной службы;

     Мне известно, что выплата пенсии за выслугу лет       прекращается в

случаях:

     - утраты права на трудовую пенсию по старости      (по инвалидности,

случаю потери кормильца);

     - выезда на постоянное место жительства за        пределы Российской

Федерации.

     Обязуюсь в течение 10 дней сообщить в управление об обстоятельствах,

влекущих приостановление либо прекращение её выплаты. С       прилагаемой

справкой о размере месячного денежного содержания       ознакомлен (-а) и

согласен (-а).

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

____________                                                _____________

  (дата)                                                      (подпись

                                                              заявителя)

     В    период  получения  пенсии  за  выслугу  лет  согласен  (-а)  на

осуществление  уточнения моих персональных данных при проведении сверки с

данными  различных  органов  государственной власти, иных государственных

органов,  органов  местного  самоуправления,  а  также  юридических  лиц,

независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен  (-а),  что  в любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего Согласия.

                                          _______________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста