Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
"О выборах депутатов
представительных органов
местного самоуправления"

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного органа местного самоуправления ______________________от

избирательного объединения/избирательного блока _______________________по

одномандатному/многомандатному избирательному округу N__________(фамилия,

имя,   отчество),   родившегося   (число,   месяц,   год),    работающего

(должность или род занятий), проживающего в_____________________________.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительст- ва	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата проставления подписи	Подпись
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                    собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                     (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного  блока  (кандидат  в  депутаты  представительного   органа

местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                     (Подпись и дата ее проставления)