Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 января 2003 г. N 4-ЗАО
"О выборах глав муниципальных
образований Ямало-Ненецкого
автономного округа"

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением  (блоком)  кандидатом  на  должность  главы   муниципального

образования _____________________________________________________________

Ямало-Ненецкого     автономного     округа     гражданина      Российской

Федерации________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являющегося членом_______________________________________________________

                   (указать принадлежность к общественному объединению и

_________________________________________________________________________

                    статус в этом общественном объединении)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

              жительства, серия и номер паспорта  или

_________________________________________________________________________

           заменяющего его документа лица собиравшего подпись)

___________________________

    (подпись и дата)

                  Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

               серия и номер паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя избирательного объединения (блока)

________________________

   (подпись и дата)

Примечание. Если у кандидата имеется судимость, эти сведения указываются в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.