Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 10 января 2003 г. N 4-ЗАО
"О выборах глав муниципальных
образований Ямало-Ненецкого
автономного округа"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   (самовыдвижение)

кандидатом    на    должность    главы     муниципального     образования

_________________________________________________________________________

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  гражданина   Российской   Федерации

_________________________________________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являющегося членом_______________________________________________________

                   (указать принадлежность к общественному объединению и

_________________________________________________________________________

                    статус в этом общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                          серия и  номер  паспорта или

_________________________________________________________________________

             заменяющего его документа лица собиравшего подпись)

___________________________

      (подпись дата)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

________________________

    (подпись и дата)

Примечание. Если у кандидата имеется судимость, эти сведения указываются в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.