Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 8 мая 2003 года N 12-ЗАО
"О выборах депутатов
представительного органа
местного самоуправления"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного  органа  местного  самоуправления   от   избирательного

объединения  (блока)   (наименование)   по   многомандатному   (название)

избирательному округу  муниципального  образования_______________________

Ямало-Ненецкого автономного округа гражданина Российской Федерации_______

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

работающего______________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

являющегося членом_______________________________________________________

  (указать принадлежность к общественному объединению и о статусе в этом

_________________________________________________________________________

                        общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                                               __________________________

                                                     (подпись и дата)

Кандидат:________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

                                               __________________________

                                                     (подпись и дата)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут

быть указаны сведения об этом с указанием наименования  представительного

органа. Если у кандидата имеется судимость  эти  сведения  указываются  в

подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии  у

кандидата гражданства иностранного государства с  указанием  наименования

соответствующего государства.