Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 8 мая 2003 г. N 12-ЗАО
"О выборах депутатов
представительного органа
местного самоуправления"

                              Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   (самовыдвижение)

кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления по

одномандатному избирательному округу  N  ___  муниципального  образования

______________________________   Ямало-Ненецкого    автономного    округа

гражданина Российской Федерации _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

работающего______________________________________________________________

проживающего_____________________________________________________________

являющегося членом_______________________________________________________

  (указать принадлежность к общественному объединению и о статусе в этом

_________________________________________________________________________

                        общественном объединении)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер)	Подпись	Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                               __________________________

                                                     (подпись и дата)

Кандидат:________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_____________________________

     (подпись и дата)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут

быть указаны сведения об этом с указанием наименования  представительного

органа. Если у кандидата имеется судимость  эти  сведения  указываются  в

подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии  у

кандидата гражданства иностранного государства с  указанием  наименования

соответствующего государства.