Приложение 3. Заявка на размещение государственного контракта

Приложение 3
к Положению
о механизме реализации
Закона Ямало-Ненецкого
автономного округа
"О государственном
заказе Ямало-Ненецкого
автономного округа"

                           На бланке окружного государственного заказчика

         /------------------------------------------------------\

         |Форма заявки на размещение государственного контракта |

         \------------------------------------------------------/

                                      Начальнику

                                      департамента торговли и организации

                                      досрочного завоза продукции

                                      Администрации Ямало-Ненецкого

                                      автономного округа

                                      В.В.Степановичу

                                  Заявка

                 на размещение государственного контракта

     В соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа от 8 мая

2003 г. N 23-ЗАО "О государственном  заказе  Ямало-Ненецкого  автономного

округа" и постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого  автономного  округа

от______________  200____  г.  N   __"О   механизме   реализации   Закона

Ямало-Ненецкого   автономного   округа    "О    государственном    заказе

Ямало-Ненецкого  автономного  округа"  прошу  в   установленном   порядке

организовать и провести _________________________________________________

                                       (вид торгов)

торги по размещению государственного контракта на _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (поставка товаров, выполнение работ, оказание услуг, наименование

                            предмета закупки)

     I. Характеристика предмета закупки (товаров, работ, услуг):

     1) Наименование товаров (работ, услуг) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) Характеристики товаров (работ, услуг) - маркировка, размеры, виды

упаковки, процессы и методы производства, проектно-сметная  документация,

технические  задания,  дефектные  ведомости,  технические   спецификации,

чертежи,  эскизы,  планы,  используемые   сопутствующие   услуги,   место

выполнения работ или предоставления услуг и иные необходимые параметры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3) Количество или объем товаров (работ, услуг) _____________________

_________________________________________________________________________

     4) Среднерыночная цена товаров (работ, услуг) ______________________

_________________________________________________________________________

     5) Иные данные _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6)  Наличие  проектно-сметной  документации  по  объекту,  прошедшей

государственную вневедомственную экспертизу с  указанием  номера  и  даты

заключения  вневедомственной  экспертизы,  сметная  стоимость  объекта  в

базовом  уровне  цен  (заполняется  при  подаче  заявки   на   торги   на

строительство объекта) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7) Техническое  задание  на  проектирование,  эскиз  плана,  фасадов

объекта, генеральный план объекта (заполняется при подаче заявки на торги

на проектирование объекта) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     8) Дефектная ведомость (заполняется при подаче заявки  на  торги  на

выполнение текущего, капитального ремонта) ______________________________

_________________________________________________________________________

     II. Место, сроки, периодичность поставки товаров (работ, услуг) ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     III. Порядок и сроки расчетов за товары (работы, услуги) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     IV. Квалификационные требования к участникам торгов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     V. Предлагаемые критерии оценки квалификации поставщиков ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     VI. Согласование с главным распорядителем бюджетных средств ________

_________________________________________________________________________

     VII. Бюджетное  обязательство  департамента  финансов  Администрации

Ямало-Ненецкого автономного округа о возможности финансирования окружного

государственного заказчика ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     VIII. Иные сведения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По всем вопросам, связанным с условиями торгов,  просьба  обращаться

по адресу: _____________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., должность ответственного лица)

тел. (факс) ________________________________

______________________                          _________________________

   (должность)                                      (подпись, Ф.И.О.)

                                  м.п.