Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
в 2006 году компенсационных выплат
неработающим пенсионерам и инвалидам

     В___________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

             об установлении компенсационной выплаты к пенсии

                   неработающим пенсионерам и инвалидам

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу___________________________________________________

_______________________________________________________телефон___________

паспорт: серия______N________, выдан__________, дата рождения____________

    Прошу установить мне компенсационную выплату  к  пенсии  неработающим

пенсионерам и инвалидам и перечислять ее________________________________.

                                            (указать способ выплаты)

Номер моего лицевого счета в кредитном учреждении ______________________.

                         (при способе выплаты через кредитное учреждение)

    Мне известно,  что  компенсационная  выплата  к  пенсии  неработающим

пенсионерам и инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

    - снятия получателя с регистрационного учета по месту  жительства  на

территории Ямало-Ненецкого автономного округа;

    -  работы  получателя  по  трудовому  договору,  гражданско-правовому

договору, связанному с выполнением работ и оказания услуг  на  возмездной

основе,  авторскому   договору,   регистрации   получателя     в качестве

индивидуального предпринимателя;

    - истечения срока, на который установлена инвалидность.

    Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган социальной защиты населения

о наступлении указанных обстоятельств.

    К заявлению приложены документы:

    1. Копия трудовой книжки.

    2. Копия пенсионного удостоверения.

    3. Копия паспорта.

    4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

    5. _________________________________________________________________.

    6. _________________________________________________________________.

    Дата обращения_________________ Подпись заявителя____________________

    Документы приняты:

    Дата___________________________ Подпись______________________________

                                           (лица, принявшего документы)

    Регистрационный номер заявления___________

    ---------------------------------------------------------------------

                                линия отреза

        ____________________________________________________________

              (наименование органа социальной защиты населения)

         Отрывной талон-уведомление к заявлению об установлении

  компенсационной выплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

             (заполняется специалистом, принявшим документы)

Номер и дата регистрации заявления_______________________________________

К заявлению приложены документы:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень недостающих документов__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Недостающие документы должны быть  представлены  в  орган  социальной

защиты  населения  в  трехмесячный  срок  со  дня  получения   настоящего

талона-уведомления.

Подпись специалиста, принявшего документы________________________________