Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
перерасчета и выплаты
доплат к государственной
пенсии лицам, замещавшим
должности государственной
гражданской службы
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                       Губернатору

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

от ______________________________________________________________________

                            проживающего (ей)

_________________________________________________________________________

                     (почтовый индекс, район, адрес)

паспорт серии ____________ N ___________ выдан __________________________

год рождения ______________, телефон ____________________________________

                                Заявление

     Прошу установить к моей трудовой пенсии по _________________________

                                                      (вид пенсии)

ежемесячную доплату в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого  автономного

округа "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого  автономного

округа".

Пенсию получаю в ______________________________________ с ______________.

     Мне известно, что  на  период  замещения  государственной  должности

Российской  Федерации,  государственной  должности  субъекта   Российской

Федерации, выборной муниципальной  должности,  государственной  должности

федеральной гражданской  службы,  государственной  должности  гражданской

службы  субъекта  Российской  Федерации   или   муниципальной   должности

муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.

     Обязуюсь сообщить  в  исполнительной  орган  государственной  власти

автономного округа, осуществляющий управление в сфере труда и социального

развития, о замещении указанных  должностей  в  течение  5  дней  с  даты

замещения (увольнения).

     С  прилагаемой  справкой  о  размере  оклада   месячного   денежного

содержания гражданского служащего ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Ежемесячную доплату к государственной пенсии прошу перечислять _____

________________________________________________________________________.

                    (реквизиты кредитного учреждения)

     К заявлению приложены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _________________                Подпись ___________________________

Документы приняты:

Дата _________________                Подпись ___________________________

                                              (лица, принявшего документ)

Зарегистрировано N _________________