Приложение. Список больных активными формами туберкулеза

Приложение
к Порядку
обеспечения больных
активными формами туберкулеза,
проживающих на территории
Ямало-Ненецкого
автономного округа,
денежными средствами
на приобретение основных
питания

     В___________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                Список больных активными формами туберкулеза

      по состоянию на "____" ___________________________ 200______ года

___________________________________________________________________________________________________

                 (наименование туберкулезного диспансера)

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рожде- ния	Адрес регистрации по месту жительства	Данные паспорта	Реквизиты банка, номер лицевого счета	Дата постановки на диспансер- ный учет	Примечание
1.
2.
3.
и.т.д.

     Руководитель        (главный врач)  __________________________ _______________________________

                                                 (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

     М.П.