Приложение N 1. Заявление об установлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
в Ямало-Ненецком автономном округе

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

                 об установлении мер социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.  Принадлежность  к  гражданству:   гражданин   Российской   Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:_______________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3.   Сведения   о   законном   представителе   несовершеннолетнего    или

недееспособного лица:

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,  то

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________

_________________________________________________________________________

4. Прошу поставить меня на учет и предоставлять меры социальной поддержки

по категории_____________________________________________________________

5. Прошу доставлять социальные выплаты через_____________________________

                                 (наименование организации, лицевой счет)

_________________________________________________________________________

                                               /------------------------\

                                               |    |    |    |         |

                                               |--------------+---------|

                                               |     Дата     | Подпись |

                                               |              |заявителя|

                                               \------------------------/

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах,  влияющих  на  изменение  объема

предоставляемых мер социальной поддержки и размера социальной выплаты,  а

также об обстоятельствах, влекущих  прекращение  социальной  выплаты  или

предоставление мер социальной поддержки

                                  ___________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

   Заявление и документы гр. ____________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста