Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку
и условиям социального
(медико-социального) обслуживания
на дому учреждениями (отделениями)
социального обслуживания
в Ямало-Ненецком
автономном округе
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
Заявление о предоставлении
_________________________ обслуживания на дому учреждениями (отделениями)
социального обслуживания в Ямало-Ненецком автономном округе
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи |
3. Состав семьи (не заполняется в отношении одиноко проживающего
гражданина)
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)
3. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)
4. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)
5. ______________________________________________________________________
(фамилия, и
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.