Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления
в 2007 году компенсационных
выплат неработающим
пенсионерам и инвалидам

     В _____________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

  об установлении доплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу___________________________________________________

_________________________________________ телефон _______________________

паспорт: серия ______ N _______, выдан ________, дата рождения __________

     Прошу установить мне доплату к  пенсии  неработающим  пенсионерам  и

инвалидам и перечислять ее _____________________________________________.

                                   (указать способ выплаты)

     Номер моего лицевого счета в кредитном учреждении __________________

                                               (при способе выплаты через

_________________________________________________________________________

                          кредитное учреждение)

     Мне известно, что выплата доплаты к пенсии неработающим  пенсионерам

и инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     - выезда  получателя  на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Российской Федерации;

     - работы  получателя  по  трудовому  договору,  гражданско-правовому

договору, связанному с выполнением работ и оказанием услуг на  возмездной

основе,  авторскому   договору,   регистрации   получателя   в   качестве

предпринимателя без образования юридического лица;

     - непредставления получателем в установленные сроки  документов  для

подтверждения права на выплату;

     - истечения срока, на который установлена инвалидность;

     -  помещения  для  проживания  в  государственные  и   муниципальные

стационарные учреждения социального обслуживания;

     - осуждения к лишению свободы на период нахождения в  исправительных

учреждениях.

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в  орган  социальной   защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

Для получателей, проживающих за пределами Ямало-Ненецкого автономного округа: Мне известно о необходимости один раз в год (в течение 3 квартала) представлять в орган социальной защиты населения копию трудовой книжки, заверенной в нотариальном порядке либо органом социальной защиты населения по месту жительства, и справки из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающей получение пенсии и основание ее назначения

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия трудовой книжки.

     2. Копия пенсионного удостоверения.

     3. Копия паспорта.

     4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

Дата обращения _________________       Подпись заявителя ________________

Документы приняты:

Дата ___________________________       Подпись __________________________

                                             (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления ___________

------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

   ___________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

  Отрывной талон-уведомление к заявлению об установлении компенсационной

          выплаты к пенсии неработающим пенсионерам и инвалидам

             (заполняется специалистом, принявшим документы)

Номер и дата регистрации заявления ______________________________________

К заявлению приложены документы: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень недостающих документов _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие документы должны быть представлены  в  орган  социальной

защиты  населения  в  трехмесячный  срок  со  дня  получения   настоящего

талона-уведомления.

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________