Приложение N 1. Заявка на участие в отборе инвестиционных проектов для получения государственной поддержки

Приложение N 1
к Положению
о порядке отбора
инвестиционных проектов
для включения в Программу
по государственной поддержке
инвестиционной деятельности
предприятий и организаций
на территории
Ямало-Ненецкого
автономного округа

                                  Заявка

        на участие в отборе инвестиционных проектов для получения

                        государственной поддержки

1. Претендент (наименование) ____________________________________________

2. Юридический адрес ____________________________________________________

3. Руководитель (должность, ф.и.о., телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, ф.и.о., телефон) _________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

6. Величина уставного капитала ________________________________ тыс. руб.

7. Наличие  государственной  и  муниципальной  собственности  в  уставном

капитале ___________________________________________________________ (%).

8. Крупные акционеры (участники) ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование инвестиционного проекта _________________________________

_________________________________________________________________________

10. Полная стоимость проекта __________________________________ тыс. руб.

11. Запрашиваемая форма государственной поддержки _______________________

12. Объем государственной поддержки ___________________________ тыс. руб.

13. Срок окупаемости проекта _______________________________________ мес.

14. Чистый приведенный доход __________________________________ тыс. руб.

15. Бюджетный эффект __________________________________________ тыс. руб.

16. Социальный эффект ___________  созданных  рабочих  мест,  со  средней

зарплатой ______________________________________________________________.

Подпись и печать руководителя организации

(должность, ф.и.о.)

Дата подачи заявки