Приложение N 4. Заявление об установлении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по осуществлению
выплаты ежемесячного
пособия на ребенка

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

             об установлении ежемесячного пособия на ребенка

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин  Российской  Федерации,   иностранный   гражданин,   лицо   без

гражданства

     (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

           (указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Состав семьи:

1) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

2) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

3) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

5) ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту

                       жительства, степень родства)

4. Доход за период с ___________________________ по _____________________

Размер совокупного дохода _______________________________________________

Виды доходов ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

1) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     6.  Прошу   доставлять   установленную   денежную   выплату   через:

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета

                           в этой организации)

                /-------------------------------------------------------\

                |                          |        |        |          |

                |--------------------------------------------+----------|

                |Дата                                        |Подпись   |

                \-------------------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

7. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих  на  изменение  размера

ежемесячного пособия на ребенка, а  также  об  обстоятельствах,  влекущих

приостановление либо прекращение его выплаты, не позднее чем  в  месячный

срок с даты наступления указанных обстоятельств.

                                _____________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста