Приложение N 15. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 15
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
и аварии на производственном
объединении "Маяк"

                                  Заявка

   на выдачу бланков удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию

        радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном

            объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

                               в реку Теча

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место и время проживания в населенном пункте, включенном в перечни в периоды радиационного воздействия	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверений	Паспортные данные	Адрес места жительства