Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременной выплаты при рождении второго и последующих детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по предоставлению
единовременных выплат
при рождении второго
и последующих детей

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

       о предоставлении единовременной выплаты при рождении второго

                           и последующих детей

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к гражданству:  гражданин  Российской   Федерации,

иностранный гражданин лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                                  (указывается адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Прошу предоставить единовременную выплату в связи с рождением ___

ребенка _________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     4. Прошу единовременную выплату произвести через ___________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации, лицевой счет)

_________________________________________________________________________

                        /-----------------------------------------------\

                        |             |       |       |                 |

                        |-----------------------------+-----------------|

                        |            Дата             |Подпись заявителя|

                        \-----------------------------------------------/

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

                                 ____________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста