Приложение N 4. Заявление об установлении мер социальной поддержки

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по оказанию
дополнительных мер социальной
поддержки лицам, награжденным
знаком "Жителю блокадного
Ленинграда", и вдовам погибших
(умерших) участников Великой
Отечественной войны,
не вступившим в новый брак

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

                 об установлении мер социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (указывается адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3.  Сведения  о  законном  представителе   несовершеннолетнего   или

недееспособного лица: ___________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае,  если  законным  представителем  является  юридическое

лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: _____

_________________________________________________________________________

     4. Прошу предоставлять по категории ________________________________

следующие меры социальной поддержки _____________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу доставлять социальные выплаты через _______________________

                                               (наименование организации,

_________________________________________________________________________

                              лицевой счет)

_________________________________________________________________________

                         /----------------------------------------------\

                         |           |      |         |                 |

                         |----------------------------+-----------------|

                         |Дата                        |Подпись заявителя|

                         \----------------------------------------------/

К заявлению прилагаю следующие документы:
перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     6. Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влияющих  на  изменение

объема предоставляемых мер  социальной  поддержки  и  размера  социальной

выплаты, а также  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение  социальной

выплаты или предоставление мер социальной поддержки.

                                  ___________________ (подпись заявителя)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста