Приложение N 20. Ведомость выдачи удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 20
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
и аварии на производственном
объединении "Маяк"

                                            Утверждаю

                                            _____________________________

                                                 (ф.и.о., должность)

                                            _____________________________

                                                      (подпись)

                                            "_____" _____________ 20__ г.

                                Ведомость

    выдачи удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую

         болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным

         воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

              инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание