Приложение N 12. Заявка на выдачу бланков удостоверений участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 12
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
и аварии на производственном
объединении "Маяк"

                                  Заявка

    на выдачу бланков удостоверений участникам ликвидации последствий

                     катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Паспортные реквизиты	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Примечание