Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента по труду
и социальной защите
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа
предоставления
государственной услуги
по предоставлению
социального пособия
на погребение
_________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
Заявление
о предоставлении социального пособия на погребение
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства: _________________________________________
(указывается адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Прошу предоставить социальное пособие на погребение.
3. Прошу выплату социального пособия на погребение произвести через
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации, лицевой счет)
/-----------------------------------------------\
| | | | |
|-----------------------------+-----------------|
| Дата |Подпись заявителя|
\-----------------------------------------------/
К заявлению прилагаю следующие документы: | |
перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
____________________ (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста | |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.