Приложение. Заявление об установлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

Приложение
к Положению
о порядке предоставления
в 2009 году пособий
неработающим
пенсионерам и инвалидам

В _______________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 Заявление

      об установлении пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу __________________________________________________

________________________________________ телефон ________________________

паспорт: серия _______ N ______, выдан _________________________________,

дата рождения __________________________________________________________.

     Прошу  установить  мне  пособие неработающим пенсионерам и инвалидам

и перечислять его _______________________________________________________

                                (указать способ выплаты)

     Номер моего лицевого счёта в кредитном учреждении __________________

________________________________________________________________________.

             (при способе выплаты через кредитное учреждение)

     Мне  известно, что  выплата   пособия не  работающим   пенсионерам и

инвалидам прекращается (приостанавливается) в случаях:

     - выезда  на  постоянное место жительства за пределы Ямало-Ненецкого

автономного округа;

     - неполучения  пособия  неработающим   пенсионерам  и  инвалидам   в

течение 6 месяцев;

     - работы   получателя   по трудовому договору,  гражданско-правовому

договору,   связанному   с   выполнением   работ  и  оказанием  услуг  на

возмездной   основе,   авторскому   договору,  регистрации  получателя  в

качестве индивидуального предпринимателя;

     - истечения срока, на который установлена инвалидность;

     - помещения   для   проживания  в  государственные  и  муниципальные

стационарные учреждения социального обслуживания;

     - осуждения     к     лишению   свободы  на  период   нахождения   в

исправительных учреждениях.

     Обязуюсь   в   месячный   срок  сообщить в орган  социальной  защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

     К заявлению приложены документы:

     1. Копия трудовой книжки.

     2. Копия пенсионного удостоверения.

     3. Копия паспорта.

     4. Копия справки медико-социальной экспертизы (для инвалидов).

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

Дата обращения ___________________ Подпись заявителя ____________________

Документы приняты:

Дата ____________________________ Подпись _______________________________

                                            (лица, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления _____

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

_________________________________________________________________________

            (наименование органа социальной защиты населения)

          Отрывной талон-уведомление к заявлению об установлении

              пособия неработающим пенсионерам и инвалидам

             (заполняется специалистом, принявшим документы)

     Номер и дата регистрации заявления _________________________________

     К заявлению приложены документы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень недостающих документов ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Недостающие  документы  должны быть представлены в орган  социальной

защиты    населения   в  трёхмесячный  срок со дня  получения  настоящего

талона-уведомления.

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________