Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2
к Закону
Ямало-Ненецкого автономного
округа "О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Ямало-Ненецкого
автономного округа"

                            Подписной лист

      Выборы депутатов Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого

               автономного округа ____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

   (список кандидатов в депутаты Законодательного Собрания автономного

          округа заверен Избирательной комиссией Ямало-Ненецкого

                          автономного округа)

                      "____"_____________20___г.

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, на территории которого

                осуществлялся сбор подписей избирателей)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  списка кандидатов  в

депутаты Законодательного Собрания Ямало-Ненецкого автономного округа  от

избирательного объединения _____________________________________________,

                             (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся _____________________________________________

                             (фамилии, имена и отчества трех кандидатов,

                              возглавляющих список кандидатов, сведения

                               о дате рождения, месте работы (службы),

                                  должности (роде занятий) и адресе

                                       места жительства первых

                                          трех кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                     (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места

                        жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

                        или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                          с указанием наименования или кода выдавшего

                          его органа, собственноручная подпись лица,

                                осуществлявшего сбор подписей,

                                      и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо)

избирательного объединения ______________________________________________

                             (фамилия, имя и отчество, собственноручная

                                     подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _________________   Тираж _____