Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства"

                                кому: Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства Администрации

                                      города Губкинского

                             от кого: ___________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                       ФИО физического лица - застройщик

                   юридический адрес: ___________________________________

                      почтовый адрес: ___________________________________

                   Телефон/эл. почта  ___________________________________

                                 ИНН  ___________________________________

                    ФИО руководителя  ___________________________________

                                Заявление

     Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)____________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта согласно проектной документации)

на земельном участке, расположенном по адресу:___________________________

                                                     (адрес объекта)

_________________________________________________________________________

кадастровый N ___________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________________

           (нормативный срок продолжительности строительства согласно

____________________________________________________________ месяца (-ев)

           проекта организации строительства)

     При этом сообщаю:

     1. Право на пользование землей закреплено:

постановлением Администрации ____________________________________________

                                  (дата, номер правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

               документа на земельный участок)

города _______ от ___________ , свидетельством на право собственности

_________________________________________________________________________

                         (при наличии)

N ____________________________________ от _______________________________

договор аренды (субаренды) N _______________ от _________________________

номер и дата регистрации договора аренды (субаренды) ____________________

_________________________________________________________________________

     2. Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

                    (наименование проектной организации)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименования документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

     3. Проект организации строительства разработан _____________________

_________________________________________________________________________

             (кем разработан ПОС, наименование организации)

     4. Положительное заключение экспертизы получено ____________________

_________________________________________________________________________

  номер положительного заключения экспертизы и дата выдачи наименование

_________________________________________________________________________

        организации выдавшей положительное заключение экспертизы

     5.1. Градостроительный план земельного участка RU 89314000 - _______

утвержден постановлением Администрации города Губкинского N __ дата ____

     5.2.  Разрешение на условно разрешенный вид использования земельного

участка, утверждено постановлением Администрации города Губкинского

(при наличии):

N ____________________________ дата _____________________________________

     6.  Реквизиты проекта планировки и проекта межевания территории (для

линейного объекта): _____________________________________________________

     7.  Разрешение  на  отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства,  реконструкции,  утверждено  постановлением  Администрации

города Губкинского (при наличии): N _________________ дата ______________

     Одновременно ставлю Вас в известность, что:

     а) работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

_________________________________________________________________________

             (наименование генеральной подрядной организации)

имеющей    свидетельство    о    допуске   к  работам  по  строительству,

реконструкции,  капитальному ремонту объектов капитального строительства,

которые    оказывают    влияние  на  безопасность  объектов  капитального

строительства

     б) производителем работ назначен ___________________________________

                                      (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

          (высшее, среднее)

строительстве _____ лет. Приказ _________________________________________

     в) авторский надзор (при его наличии) будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, должность,

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество, номер телефона работника)

Договор N ____________________________ от _______________________________

     г) технический надзор (при его наличии) будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                (наименование организации, должность,

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество, номер телефона работника)

Договор N ____________________________ от _______________________________

     д)  финансирование  строительства (реконструкции) застройщиком будет

осуществляться __________________________________________________________

                  (источник финансирования: средства окружного бюджета,

_________________________________________________________________________

  средства местного бюджета, средства застройщика, долевое строительство,

_________________________________________________________________________

                             иные средства)

     Основные показатели объекта:

     1. Общая площадь объекта _____________________________ 

     2. Площадь застройки _________________________________ 

     3. Площадь земельного участка ________________________ 

     4. Кол-во этажей или высота здания

     5. Строительный объем здания _________________________ 

        в том числе подземной части _______________________ 

     6.  Кол-во квартир (площадь 1-ой кв.) (для жилых зданий): 1-но _____

(____ ); 2-х ____ (_____ ); 3-х ____ (_____ ); 4-х _____ (____ );

5-ти ____ (_____  ) комнатных

     7. Общая площадь квартир _____________________________ 

     8.  Кол-во  мест,  вместимость,  мощность,  производительность  (для

объектов производственного назначения)

     9. Сметная стоимость объекта _________________________ тыс. руб.

     10. Удельная стоимость 1 кв. м. площади ______________ тыс. руб.

     11. Количество очередей (пусковых комплексов)

     12. Общая протяженность линейного объекта

     13. Мощность линейного объекта

     При этом прилагаю следующие документы: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    Управление    архитектуры  и

градостроительства города Губкинского.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить  ):

	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

Застройщик _______________________  _________ ___________________________

           (наименование должности   (личная       фамилия и инициалы)

                руководителя          подпись)

            организации застройщика,

                индивидуального

                предпринимателя         М.П.

             или физического лица)

"____"___________201 __ года