Приложение N 6. Список больных активными формами туберкулеза

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 17 апреля 2018 г. - Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 13 апреля 2018 г. N 410-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к Порядку
предоставления
мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан в
Ямало-Ненецком
автономном округе
(с изменениями от 13 апреля 2018 г.)

                               ФОРМА СПИСКА

В _______________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения муниципального

            образования в Ямало-Ненецком автономном округе)

                                  СПИСОК

  лиц, больных активной формой туберкулеза, находящихся под диспансерным

      наблюдением в связи с туберкулезом в медицинских организациях

  автономного округа, оказывающих противотуберкулезную помощь, которыми

  соблюдаются обязанности, установленные статьей 13 Федерального закона

    от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения

                    туберкулеза в Российской Федерации"

               по состоянию на "__" __________ 20 ____ года

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации Ямало-Ненецкого автономного округа)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата, месяц, год рождения	Сведения о месте жительства на территории Ямало-Ненецкого автономного округа на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного округа	Сведения о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения, место рождения)	Наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП, номер счета лица, имеющего право на меру социальной поддержки	Дата постановки на диспансерный учет	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель (главный врач)  ________________   _________________________

                                (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

М.П.