Приложение N 5. Образец заполнения заявления о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 18 апреля 2019 г. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 17 апреля 2019 г. N 613

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 3 августа 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 30 июня 2017 г., 17 апреля 2019 г.)

                       Образец заполнения заявления

                  о выдаче разрешения на строительство

                             кому:

                             Начальнику управления архитектуры и

                             градостроительства Администрации города

                             Губкинского

                             Мишиной Виктории Борисовне _________________

                             (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             от кого:

                             Общество с ограниченной ответственностью ___

                             "Технология" _______________________________

                                (застройщик - для физического лица -

                                      Ф.И.О., паспортные данные,

                             ИНН 7714698320; ____________________________

                                почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                                 электронной почты; для юридического

                             Юридический и почтовый адрес: 629830,  ЯНАО,

                                лица - наименование организации, ИНН,

                                   юридический и почтовый адреса,

                             город Губкинский, микрорайон 12, дом 2. ____

                                Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                                      адрес электронной почты,

                             Руководитель Иванов Иван Иванович. _________

                                 Интернет-сайт, банковские реквизиты

                                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                             Телефон/ факс: 8-(3496)-1-11-11. ___________

                             Адрес эл. почты: 111@mail.ru. Интернет-сайт:

                             www.oootechnology. _________________________

                             Реквизиты: Региональный банк Сбербанка

                             России г. "Губкинский",

                             р/с 30230000000000012345,

                             к/с 30100000000000023467, БИК 043000123 ____

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу    выдать   разрешение на строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)

____________________ Ремонтно-механическая мастерская ___________________

                        (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта капитального строительства (этапа)

              в соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___ 89:14:020101:0008; 89:14:020101 _______________

     (кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в

                пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

   или планируется расположение объекта капитального строительства);

   номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

   которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

    капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

             объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _ 11 790 м2 _________________________________

по адресу: РФ, ЯНАО, г. Губкинский, панель  5, земельный  участок N 0012,

___________________________________ строение 5 __________________________

     (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

               адрес объекта капитального строительства в

на  основании   решения   о   присвоении   объекту   адресации  адреса от

_____________________________ 20.06.2016 г. N 13 ________________________

      соответствии с государственным адресным реестром с указанием

  реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

  объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

      субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _ 9 месяцев ___________________________________________________

            (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                            с проектной документацией);

     Право  на  пользование  землей  закреплено свидетельством  на  право

собственности

                         (наименование документа)

от "_ 10 _" февраля 2010 г. N 72 НЛ 501789

     Градостроительный план земельного участка

     выдан  18 мая 2010  N  RU 89314000- 003  Управлением  архитектуры  и

градостроительства Администрации города Губкинского _____________________

     (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его

    номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка

      (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден постановлением Администрации города Губкинского от 18 мая

2010 года N 1287 ________________________________________________________

          (реквизиты нормативного правового акта органа местного

        самоуправления об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден __________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

    дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

   межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в

    информационных системах обеспечения градостроительной деятельности)

    и лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

  исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

 власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана ________

ООО "Уралсибстройпроект", ИНН 7707000000, юридический и почтовый  адреса:

629 830, РФ, ЯНАО, г. Губкинский, микрорайон N 13, дом 2. _______________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

Руководитель Петров Петр Петрович, телефон: 8-(3496)-1-23-45. При БАНК, _

           Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

р/с 29244827709100, к/с 30101810300000000202, БИК 044525202 _____________

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

свидетельством о допуске к определенному виду или видам  работ,  выданное

НПО "Строительный ресурс" _______________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_ 18 _" сентября 2012 г. NСРОСР-С-170-13512487.

     Положительное заключение государственной экспертизы N ______________

от "___" ______________ г.

     Проектная документация утверждена _____ приказом ___________________

                                           (наименование документа)

N _ 43 _ от "20 _" августа 2016 г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):	1 200	Площадь участка (кв. м):	11 790
Объем (куб. м.):	6 190	в том числе подземной части (куб. м):	-
Количество этажей (шт.):	1	Высота (м):	5
Количество подземных этажей (шт.):	-	Вместимость (чел.):	-
Площадь застройки (кв. м.):	1 375
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)	Количество ремонтных мест - 8

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "01" июля 2016 г. N 463-Д

ООО "Гамбит", ИНН 1107000000, юридический и почтовый адреса: 629 830, РФ,

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                  Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

ЯНАО, г. Губкинский, мкр 2, дом 12. Руководитель Попов Иван Иванович, ___

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

телефон: 8-(3496)-1-34-25, р/с10144827709100, к/с 20201810300000000202, _

БИК033525578 ____________________________________________________________

     Производителем  работ  приказом ООО "Гамбит" от "_ 06 " июля 2016 г.

N 34-п назначен заместитель директора Васильев Василий Васильевич

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий высшее специальное образование и стаж работы  в  строительстве 12

                (высшее, среднее)

лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться за счет средств застройщика ______________________________

     (источник финансирования: средства окружного бюджета, средства

             местного бюджета, средства застройщика, долевое

                      строительство, иные средства)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведёнными в  настоящем

заявлении сведениями, сообщать в управление архитектуры и _______________

градостроительства Администрации города Губкинского _____________________

                 (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

V	вручить в форме документа на бумажном носителе в Управлении при личном обращении
	вручить в форме документа на бумажном носителе, направленного Управлением в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи (только в случае подачи заявления через Региональный портал или Единый портал)
	направить по адресу указанному в заявлении в форме документа на бумажном посредством почтового отправления

Директор ООО "Технология" ____________________       Иванов Иван Иванович

       (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)

"10" сентября 2016 г.

                       М.П.(при наличии печати)