Приложение N 4. Заявление о внесении изменения в разрешение на строительство/реконструкцию на земельном участке

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 18 апреля 2019 г. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 17 апреля 2019 г. N 613

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 3 августа 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 30 июня 2017 г., 17 апреля 2019 г.)

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   кому:

                   ______________________________________________________

                        (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                   от кого:

                   ______________________________________________________

                         (застройщик (для физического лица - Ф.И.О.,

                   ______________________________________________________

                     паспортные данные, почтовый адрес, телефон, факс,

                      адрес электронной почты; для юридического лица -

                        наименование организации, ИНН, юридический

                   и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, факс,

                     адрес электронной почты, интернет-сайт, банковские

                       реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу внести изменения в разрешение  на  строительство/реконструкцию

                             (нужное подчеркнуть)

в  связи  с  продлением  срока  действия  N ____________________ от "___"

____________ 20 __ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                             (указать наименование объекта)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                        (адрес)

_________________________________________________________________________

площадью ______________________ кв. м, кадастровый N ____________________

     В связи с __________________________________________________________

                (указать причину продления срока действия разрешения

                                на строительство)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

           (нормативный срок продолжительности строительства

              согласно проекту организации строительства)

     Приложение:

     - оригинал разрешения на строительство;

     - _________________________________________________________________;

     - _________________________________________________________________.

               (указываются наименования документов, количество

                      экземпляров, количество листов)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в департаменте
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного департаментом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по почте в форме документа на бумажном носителе

_________________________ ____________ __________________________________

      (должность)           (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20 ____ г.

                              М.П.(при наличии печати);