Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 18 апреля 2019 г. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 17 апреля 2019 г. N 613

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 3 августа 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 30 июня 2017 г., 17 апреля 2019 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                             кому:

                             ____________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                             от кого:

                             ____________________________________________

                                 (застройщик - для физического лица -

                                       Ф.И.О., паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                             ____________________________________________

                              наименование организации, ИНН, юридический

                                       и почтовый адреса, Ф.И.О.

                             ____________________________________________

                                   руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, Интернет-сайт, банковские

                             ____________________________________________

                                     реквизиты (наименование банка,

                                              р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта) _______________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта капитального строительства (этапа) в

                  соответствии с проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                           участков), в пределах которого (которых)

расположен

_________________________________________________________________________

    или планируется расположение объекта капитального строительства);

    номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах

   которого (которых) расположен или планируется расположение объекта

    капитального строительства; кадастровый номер реконструируемого

                  объекта капитального строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

            (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                    адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

      соответствии с государственным адресным реестром с указанием

  реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

      субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на _______________________________________________________________

            (срок действия разрешения на строительство в соответствии

                          с проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                              (наименование документа)

_____________________________ от "___" __________________ г. N __________

     Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

     (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его

   номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка

     (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

         предусмотренных законодательством Российской Федерации)

утвержден

_________________________________________________________________________

 (реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления

               об утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

       (заполняется в отношении линейных объектов кроме случаев,

   предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются

    дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

    межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися

  в информационных системах обеспечения градостроительной деятельности)

    и лицо, принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

  исполнительной власти, или высший исполнительный орган государственной

  власти субъекта Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная  документация   на   строительство   объекта   разработана

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование

                         банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей   право   на    выполнение    проектных    работ,    закрепленное

_________________________________________________________________________

  (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________ г. N ________.

     Положительное заключение государственной экспертизы N ___________ от

"___" ______________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                            (наименование документа)

N ______ от "___" __________________ г.

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" _______________ г. N __________________

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом ____________ от "___" _____________ г.

N ______________

назначен ________________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

             (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                             (наименование организации, ИНН, юридический

                                и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

   телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Финансирование   строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться за счет __________________________________________________

                         (источник финансирования: средства окружного

                          бюджета, средства местного бюджета, средства

                       застройщика, долевое строительство, иные средства)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, направленного Уполномоченным органом, в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________________ ____________ __________________________________

      (должность)           (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20 ____ г.

                              М.П.(при наличии печати)