Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 4 декабря 2019 г. N 1890

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"
(с изменениями от 8 февраля, 30 июня 2017 г., 17 апреля, 4 декабря 2019 г.)

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              кому:

                              ___________________________________________

                              (уполномоченный на выдачу разрешения орган)

                              от кого:

                              ___________________________________________

                                  (застройщик - для физического лица -

                                       Ф.И.О., паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 почтовый адрес, телефон, факс, адрес

                               электронной почты; для юридического лица -

                              ___________________________________________

                               наименование организации, ИНН, юридический

                                      и почтовый адреса, Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                                  руководителя, телефон, факс, адрес

                             электронной почты, Интернет-сайт, банковские

                              ___________________________________________

                                    реквизиты (наименование банка,

                                             р/с, к/с, БИК)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства           /реконструкцию        объекта        капитального

строительства/строительство    линейного  объекта  (объекта  капитального

строительства,  входящего  в  состав  линейного  объекта)/  реконструкцию

линейного   объекта  (объекта  капитального  строительства,  входящего  в

состав линейного объекта)________________________________________________

                                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с

                        проектной документацией)

на земельном участке: ___________________________________________________

                       (кадастровый номер земельного участка (земельных

                      участков), в пределах которого (которых) расположен

_________________________________________________________________________

или   планируется   расположение   объекта  капитального  строительства);

номер  кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого

(которых)  расположен  или  планируется расположение объекта капитального

строительства;  кадастровый  номер реконструируемого объекта капитального

строительства)

площадь земельного участка: _____________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

             (адрес объекта капитального строительства, а при наличии -

                      адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

 соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

       документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных

_________________________________________________________________________

   объектов - указывается описание местоположения в виде наименований

      субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

сроком на

_________________________________________________________________________

      (срок действия разрешения на строительство в соответствии с

                       проектной документацией);

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                               (наименование документа)

_____________________________ от "___" __________________ г. N _______

     Градостроительный план земельного участка

_________________________________________________________________________

  (дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и

орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется

      в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных

                 законодательством Российской Федерации)

утвержден

_________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта органа местного самоуправления об

                утверждении градостроительного плана)

     Проект планировки и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

(заполняется    в     отношении    линейных   объектов   кроме   случаев,

предусмотренных  законодательством Российской Федерации. Указываются дата

и  номер  решения  об  утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории  (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных

системах  обеспечения  градостроительной  деятельности) и лицо, принявшее

такое  решение  (уполномоченный  федеральный орган исполнительной власти,

или    высший    исполнительный  орган  государственной  власти  субъекта

Российской Федерации, или глава местной администрации)

     Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

  Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты (наименование банка,

                              р/с, к/с, БИК)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "___" ___________г. N ________.

     Положительное заключение экспертизы N _______ от "__"____________ г.

     Проектная документация утверждена __________________________________

                                            (наименование документа)

N ______ от "___" __________________г.

     Решение  об  установлении  или  изменении  зоны  с особыми условиями

использования территории принято ________________________________________

                                        (указать уполномоченный орган)

  __________________________________ от "___" ___________ г. N__________

 (указывается в случае строительства объекта капитального строительства,

   в связи с размещением которого в соответствии с законодательством

  Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями

использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального

   строительства, в результате которой в отношении реконструированного

  объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования

территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования

                    территории подлежит изменению)

     Краткие  проектные  характеристики  для строительства, реконструкции

объекта    капитального  строительства  (в  отношении  линейных  объектов

допускается заполнение не всех граф):

     Наименование  объекта капитального строительства, входящего в состав

имущественного   комплекса,  в  соответствии  с  проектной  документацией

(заполняется   в  случае  выдачи  разрешения  на  строительство  сложного

объекта    (объекта,  входящего  в  состав  имущественного  комплекса)  в

отношении каждого объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

Общая площадь (кв. м.):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м.):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м.):
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения экспертизы проектной документации):

Категория: (класс)
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность:
Иные показатели: (указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства)

     Дополнительно информируем:

     Работы будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в

соответствии с договором от "___" _________________ г. N ________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                        руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

          банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Производителем работ приказом _______ от "__"__________ г. N _______

назначен

_________________________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве __________ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___"_________г.

N _____ будет осуществляться ____________________________________________

                            (наименование организации, ИНН, юридический и

                                 почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

    телефон, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведёнными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МФЦ
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи
	направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе

_________________    ______________________    __________________________

   (должность)              (подпись)                   (Ф.И.О.)

"___" _____________20 ____г.

                      М.П. (при наличии печати)