Приложение N 3. Анкета участника в региональном публичном конкурсе на получение гранта

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления
грантов "Я - воспитатель
Ямала", "Новый учитель
Ямала", "Я - педагог
допобразования Ямала",
"Я - педагог колледжа Ямала"

                             ФОРМА АНКЕТЫ

                                АНКЕТА

Фото

1. Ф.И.О. полностью _____________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Гражданство __________________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________________

5. ИНН __________________________________________________________________

6. СНИЛС ________________________________________________________________

7. Адрес места жительства или пребывания ________________________________

_________________________________________________________________________

8. Фактический адрес проживания (с указанием почтового индекса) _________

_________________________________________________________________________

9. Домашний телефон (с указанием кода города) ___________________________

10. Рабочий телефон (с указанием кода города) ___________________________

11. Мобильный телефон ___________________________________________________

12. E-mail ______________________________________________________________

13. Основное образование:

Наименование образовательной организации	Период обучения	Город	Квалификация	Специальность, направление подготовки

14. Дополнительное образование:

Наименование образовательной организации	Период обучения	Город	Наименование программы

15. Ученая степень ______________________________________________________

16. Опыт работы (общий):

Период	Наименование организации	Должность	Адрес организации

     Общий  трудовой  стаж  в  образовательных организациях (при наличии)

___________________________,в том числе в образовательных  организациях в

Ямало-Ненецком автономном округе _______________________________________.

     17. Награды, премии, стажировки, грамоты, публикации (достижения)

________________________________________________________________________.

     18.    Выпускник  муниципальной  общеобразовательной  организации  в

Ямало-Ненецком  автономном  округе  ________  (указать наименование, если

выпускник) (да/нет)

___________________________                           ___________________

     (дата заполнения)                                    (подпись)