Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

                      РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                           В

                           ______________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                           от

                           *_____________________________________________

                              (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                       представляет интересы)

                           ______________________________________________

                                  (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН

                                          налогоплательщика)

                           почтовый

                           адрес:________________________________________

                           контактный телефон

                           ______________________________________________

                           адрес электронной

                           почты:________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей  площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

     в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи
	направить в личный кабинет в форме электронного документа

      "___" ____________ 20____ г.

     Заявитель (представитель)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

     "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник жилого помещения;

     собственники  жилого  помещения,  находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме.