Приложение N 2. Рекомендуемая форма заявления о перерасчете размера пенсии

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Назначение, перерасчет и
выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещающим (замещавшим)
должности муниципальной службы
муниципального образования
город Ноябрьск"

      Рекомендуемая форма заявления о перерасчете размера пенсии

      __________________________________________________________

                 (указать Ф.И.О. должностного лица)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии):________________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе: _______________________

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

             (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: _______

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ___________, дата выдачи _______________

кем выдан ______________________________________________________________.

     5.  Прошу  пересчитать размер пенсии за выслугу лет в соответствии с

Законом  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от  22.06.2007 N 67-ЗАО "О

муниципальной службе Ямало-Ненецкого автономного округа" в связи с

________________________________________________________________________.

     6.  Прошу  доставлять  пенсию  за  выслугу  лет  через:  организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

                    (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

                          организации, номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись