Приложение N 1. Рекомендуемая форма заявления о назначении пенсии

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной
услуги "Назначение, перерасчет и
выплата пенсии за выслугу лет
лицам, замещающим (замещавшим)
должности муниципальной службы
муниципального образования
город Ноябрьск"

           Рекомендуемая форма заявления о назначении пенсии

           _________________________________________________

                 (указать Ф.И.О. должностного лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Контактный телефон (при наличии): _______________________________

     3. Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

     4. Сведения об уполномоченном представителе: _______________________

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

             (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия (при наличии) __________ N ____________, дата выдачи ______________

кем выдан ______________________________________________________________.

     5. Прошу назначить к моей пенсии ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид пенсии: по старости, инвалидности, потери кормильца)

пенсию за выслугу  лет   в   соответствии   с   Законом   Ямало-Ненецкого

автономного округа  от 22.06.2007  N 67-ЗАО  "О  муниципальной  службе  в

Ямало-Ненецком автономном округе".

Пенсию получаю в ___________________ с _________________________________.

                      (орган)

     6.  Прошу  доставлять  пенсию  за  выслугу  лет  через:  организацию

федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

                        (наименование и банковские реквизиты кредитной

                         организации, номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

     7.  Достоверность  представленных  сведений, указанных в заявлении о

предоставлении  пенсии за выслугу лет, подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений проинформирован(а).

     8.  Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих приостановление и

прекращение предоставления пенсии за выслугу лет.

     9.  Проинформирован(а)  о  том,  что излишне предоставленная по вине

заявителя    пенсия  за  выслугу  лет  возвращаются  им  добровольно  или

удерживаются в судебном порядке.

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись