Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку
предоставления сертификатов на
финансовое обеспечение затрат
по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

                           ФОРМА СОГЛАСИЯ

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

паспорт _________________________ выдан _________________________________

             (серия, номер)                     (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  даю  свое  согласие  государственному  казенному

учреждению  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  "Научный центр изучения

Арктики",  расположенному  по  адресу: 629008,  Ямало-Ненецкий автономный

округ,  г. Салехард,  ул. Республики,  д. 20, департаменту внешних связей

Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному  по адресу: 629008,

Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард, проспект Молодежи, д. 9,

департаменту    здравоохранения    Ямало-Ненецкого   автономного  округа,

расположенному   по  адресу:  629008,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,

г. Салехард,   ул. Республики,  д. 73  (далее  -  Координационный  центр,

департамент  внешних  связей, департамент здравоохранения,) на обработку,

распространение  (передачу), использование, блокирование, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, обезличивание, уничтожение персональных

данных  (фамилия,  имя,  отчество,  пол,  дата рождения и место рождения,

адрес,  паспортные  данные, гражданство, семейное, социальное положение и

данные    о  трудоустройстве)  с  целью  получения  услуг  по  социальной

реабилитации и оценки их эффективности.

     В  том числе я согласен(а) на предоставление сведений из медицинских

организаций,  подведомственных  департаменту  здравоохранения,  о случаях

выявления    фактов  потребления  наркотических  средств  и  психотропных

веществ,   включая  медицинское  наркологическое  освидетельствование,  в

адрес департамента внешних связей и Координационного центра.

     Я    проинформирован(а),   что  Координационный  центр,  департамент

внешних  связей,  департамент  здравоохранения гарантируют обработку моих

персональных    данных  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

     Срок,    в    течение    которого    действует   согласие:  согласие

предоставляется    на    период  прохождения  социальной  реабилитации  и

последующий  период в течение двух лет с момента окончания предоставления

услуг по социальной реабилитации.

     Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем подачи в

Координационный    центр,    и/или   департамент  внешних  связей,  и/или

департамент здравоохранения письменного заявления.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (далее - Закон

N 152-ФЗ),  права  и обязанности в области защиты персональных данных мне

разъяснены.  Кроме  того,  я  уведомлен(а),  что  Координационный  центр,

департамент  внешних  связей,  департамент  здравоохранения  имеют  право

предоставлять  информацию  по  запросу третьих лиц только в установленных

Законом N 152-ФЗ случаях.

"____" _______________ 20__ г.     ___________/_________________________/

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)