Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 4
к Порядку
предоставления сертификатов на
финансовое обеспечение затрат
по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных несовершеннолетнего

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

паспорт ________________________ выдан __________________________________

            (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

являясь законным представителем (опекуном) несовершеннолетнего __________

________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., г/р)

на основании  пункта  1  статьи 64 Семейного кодекса Российской Федерации

(пункта  2  статьи  15 Федерального закона от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ

"Об  опеке и попечительстве"), в соответствии с Федеральным законом от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  настоящим даю свое

согласие    государственному    казенному    учреждению   Ямало-Ненецкого

автономного  округа  "Научный  центр изучения Арктики", расположенному по

адресу:    629008,    Ямало-Ненецкий    автономный   округ,  г. Салехард,

ул. Республики,    д. 20;  департаменту  внешних  связей  Ямало-Ненецкого

автономного  округа,  расположенному  по  адресу:  629008, Ямало-Ненецкий

автономный  округ,  г. Салехард,  проспект  Молодежи,  д. 9; департаменту

здравоохранения  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному по

адресу:    629008,    Ямало-Ненецкий    автономный   округ,  г. Салехард,

ул. Республики,  д. 73;  комиссии по делам несовершеннолетних и защите их

прав    Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенной  по  адресу:

629008,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г. Салехард,  ул. Мира, д. 9

(далее  -  Координационный центр, департамент внешних связей, департамент

здравоохранения,  комиссия  по  делам  несовершеннолетних), на обработку,

распространение  (передачу), использование, блокирование, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение, обезличивание, уничтожение персональных

данных моего несовершеннолетнего  ребенка  (подопечного)  (фамилия,  имя,

отчество,   пол,  дата  рождения  и  место  рождения,  адрес,  паспортные

данные/свидетельство    о  рождении,  гражданство,  семейное,  социальное

положение   и  данные  о  трудоустройстве,  если  трудоустроен)  с  целью

получения услуг по социальной реабилитации и оценки их эффективности.

     В    том  числе  я  согласен(а)  на  предоставление  сведений  омоём

несовершеннолетнем   ребенке  (подопечном)  из  медицинских  организаций,

подведомственных    департаменту  здравоохранения,  о  случаях  выявления

фактов  потребления наркотических средств и психотропных веществ, включая

медицинское  наркологическое  освидетельствование,  в  адрес департамента

внешних    связей,    Координационного    центра   и  комиссии  по  делам

несовершеннолетних.

     Я    проинформирован(а),   что  Координационный  центр,  департамент

внешних    связей,    департамент   здравоохранения,  комиссия  по  делам

несовершеннолетних    гарантируют    обработку  персональных данных моего

несовершеннолетнего    ребенка    (подопечного)    в    соответствии    с

законодательством  Российской  Федерации  как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способами.

     Срок,    в    течение    которого    действует   согласие:  согласие

предоставляется    на    период  прохождения  социальной  реабилитации  и

последующий  период в течение двух лет с момента окончания предоставления

услуг по социальной реабилитации.

     Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать  согласие  путем подачи в

Координационный    центр,    и/или   департамент  внешних  связей,  и/или

департамент  здравоохранения,  и/или комиссию по делам несовершеннолетних

письменного заявления.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного).

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (далее - Закон

N 152-ФЗ),  права  и обязанности в области защиты персональных данных мне

разъяснены.  Кроме  того,  я  уведомлен(а),  что  Координационный  центр,

департамент  внешних  связей,  департамент  здравоохранения,  комиссия по

делам  несовершеннолетних имеют право предоставлять информацию по запросу

третьих лиц только в установленных Законом N 152-ФЗ случаях.

"____" _______________ 20__ г.     ___________/_________________________/

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)