Приложение N 1. Журнал учета наркопотребителей, обратившихся с заявлениями о выдаче (о продлении срока действия) сертификатов

Приложение N 1
к Порядку
предоставления сертификатов на
финансовое обеспечение затрат
по оказанию услуг по социальной
реабилитации лицам, потребляющим
наркотические средства и психотропные
вещества в немедицинских целях

                            ФОРМА ЖУРНАЛА

                               ЖУРНАЛ

           учета наркопотребителей, обратившихся с заявлениями

            о выдаче (о продлении срока действия) сертификатов

N п/п	Дата обращения	Ф.И.О. наркопотребителя	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность наркопотребителя, кем и когда выдан	Адрес регистрации, адрес фактического проживания	Отметка о предоставлении наркопотребителю информации об условиях, порядке и использовании сертификата		Дата принятия решения (о выдаче/отказе в выдаче, о продлении срока действия/отказе в продлении срока действия) сертификата	Отметка о выдаче сертификата, продление срока действия сертификата		Отметка об отказе в выдаче (продлении срока действия) сертификата		Наименование организации, с которой заключен договор на предоставление услуг по социальной реабилитации с использованием сертификата	Сроки получения услуг по социальной реабилитации с использованием сертификата	Подпись ответственного лица Координационного центра
						дата информирования	подпись наркопотребителя		номер сертификата	дата получения и подпись получившего сертификат	реквизиты документа	дата получения и подпись получившего отказ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1
2
...