Приложение 3. Заявка на участие в отборе инициативных проектов

Приложение 3
к Положению
о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения,
рассмотрения инициативных
проектов и проведения
их конкурсного отбора

                                Заявка

              на участие в отборе инициативных проектов

     1. Наименование инициативного проекта_______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Место реализации (адрес или ориентировочное место размещения)

_________________________________________________________________________

     3. Описание инициативного проекта (в том числе проблемы)____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Обоснование предложений по решению указанной проблемы ___________

_________________________________________________________________________

     5. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта_________

_________________________________________________________________________

     6.  Группы  населения,  которые  будут  пользоваться результатами от

реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

     7. Прогнозируемая стоимость инициативного проекта __________________

_________________________________________________________________________

     8.  Софинансирование  инициативного  проекта  со  стороны населения,

организаций  и  других  внебюджетных  источников,  имущественное  и (или)

трудовое участие заинтересованных лиц в реализации инициативного проекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Планируемые сроки реализации инициативного проекта_______________

     10.  Объем  средств  местного  бюджета в случае, если предполагается

использование  этих  средств  на  реализацию  инициативного  проекта,  за

исключением планируемого объема инициативных платежей

_________________________________________________________________________

     11.  Положительное  воздействие результатов реализации инициативного

проекта на состояние окружающей среды

_________________________________________________________________________

     12. Учет потребностей и пожеланий специальных групп населения ______

_________________________________________________________________________

Инициаторы проекта

               _____________________ ________________________ ___________

                     (подпись)                (Ф.И.О.)           (дата)

               _____________________ ________________________ ___________

                     (подпись)                (Ф.И.О.)           (дата)

               _____________________ ________________________ ___________

                     (подпись)                (Ф.И.О.)           (дата)