Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Администрацией города
Ноябрьска муниципальной услуги "Выдача
разрешения на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                 Главе города Ноябрьска

                                 ________________________________________

                                                (ф.и.о.)

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

                                 проживающей (его) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (почтовый адрес: индекс, город, мкр.,

                                             ул., д., кв.)

                                 тел.:___________________________________

                                 паспорт ________________________________

                                                 (номер, серия)

                                 ________________________________________

                                      (дата выдачи, где и кем выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на вступление в брак с гражданином _________

________________________________________________________________________,

________ г.р. до достижения совершеннолетия, в связи с наличием следующей

уважительной причины:___________________________________________________.

                               (указать уважительную причину)

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая принятие

решений  на  их  основе  органом, предоставляющим муниципальную услугу, в

целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящим    подтверждаю:    сведения,    включенные   в  заявление,

относящиеся  к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,  а  также

внесенные    мною    ниже,   достоверны.  Документы  (копии  документов),

приложенные    к   заявлению,  соответствуют  требованиям,  установленным

законодательством    Российской    Федерации,   на  момент  представления

заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

     Даю    свое   согласие  на  участие  в  опросе  по  оценке  качества

предоставленной мне муниципальной услуги по телефону:___________________.

Способ получения документов (результата услуги) (отметить один вариант):

     через МФЦ;

     по месту нахождения Уполномоченного органа;

     почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

     в электронной форме, в том числе на адрес электронной почты _______.

"___"__________ 20___ г.   _________________(___________________________)

                                (подпись)             (Ф.И.О.)