Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"
Кому: ____________________________________
(уполномоченный орган на выдачу
разрешения на осуществление земляных
работ)
от кого:
__________________________________________
(для физического лица - Ф.И.О., паспортные
__________________________________________
данные, почтовый адрес, телефон, факс,
__________________________________________
адрес электронной почты; для юридического
__________________________________________
лица - наименование организации, ИНН,
__________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
руководителя, телефон, факс, адрес
электронной почты, Интернет-сайт.
Заявление
Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:
_________________________________________________________________________
Заказчик работ __________________________________________________________
(наименование организации заказчика или Ф.И.О.
физического лица)
для _____________________________________________________________________
(виды выполняемых работ)
_________________________________________________________________________
Работы будут выполнены в срок с "__"_______ 20_ г. по "__"_______ 20_ г.
Ответственным за производство работ является ____________________________
_________________________________________________________________________
_______________(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)______________
Информация о разрешении на строительство:
N __________________________________________ от _________________________
(указывается в случае проведения работ по прокладке инженерных сетей
капитального строительства или реконструкции)
При этом прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________ ____________________ _________________________
(должность) (личная подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"__"__________ 20__ года
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.